實證醫學專欄

新書介紹

有關預後文獻的評讀(Ⅰ)

一、前言：

當患者從醫師那裏得到疾病診斷時，下一步會問「接下來該如何處理？」，這代表在問醫師「接下來應如何治療？」。除此之外，病患也常會希望知道在未來的日子裡（不管長期或短期），此疾病的進程、存活時間及生活品質等，這就是有關”預後”的問題。舉例來說，第一次腦栓塞的病患與家屬會想知道病人會不會死？病人會癱瘓多久？出院後病人會面臨何種的生活情境？以及病人會不會再一次中風？這些問題的答案，往往會影響到治療的決策。例如癌症末期病患可能在短時間內失去生命，家屬也許會不願意讓病人接受侵入性治療，遭受治療引起的疼痛及副作用。相對而言，一般感冒就算沒有治療，大部分也都自然痊癒，擔心藥物會有副作用的狀況下，有些人會選擇「不治療」。

身為醫療人員都會遇到有關「預後」的臨床問題。所以學會如何評讀及應用有關疾病預後的實證文獻是相當重要的事。以下黑框內敘述是G. Guyatt等人所提出「如何快速評讀有關預後文獻」的使用指引（users' guide）：

1.研究結果是否有效（效度）？

Ø 參與研究病患是否具有代表性？

Ø 研究病患是否在預後因子上具有足夠的同質性？

Ø 追蹤是否夠完整且夠長？

Ø 結果判定標準是否客觀、無偏誤？

2.研究結果是什麼（重要性）？

Ø 預後結果隨時間（或特定時間內）發生的機率如何？

Ø 預後結果發生的機率有多精確？

3.研究結果是否能幫助我照護我的病患？

Ø 我的病人及其照護管理是否和這研究的病人相似？

Ø 研究結果可否應用在我的病人身上，並能提供我的病人作出照護管理決定？

二、「預後」的定義

所謂預後，指病人罹病後的預期結果及其可能發生的機率。也就是說預後指在某些危險因子下，病患罹病後之後遺症、復原率、死亡率。危險因子指的是能預測病患預後可能更好或更壞之變數。舉例來說，Perth Community Stroke (2002)研究之目的在檢驗第一次中風且存活超過30天的病人，影響其5年死亡及殘障程度的因子。研究樣本在研究一開始就評估記錄26個變數，5年追蹤內有45%病患死亡，36%病患有新的殘障發生。能預測死亡及殘障的因子（即預後因子），有生病時年齡、中度或重度半身輕癱以及癱瘓嚴重度。一開始是中度癱瘓者，在5年後之死亡率是3倍。一開始即是重度癱瘓者，在5年後之死亡率則是4倍。由此可見，預後因子可以幫助臨床醫護人員預測病患日後之狀況。

有些時候會將「預後」與「治療」兩種文獻研究型態搞混，其實深入探究可以看出「有無接受治療」本身就是一個影響預後的最大因子之一。但是「接受治療與否？」是人為可以決定的，也因此本篇所謂的「預後因子」都是除了治療以外，其他人為無法操弄的因子。

三、「預後」問題的研究型態

有關「預後」問題的研究設計，主要是病例對照(case-control study)及世代研究(cohort study)。當然，相關治療的隨機臨床試驗(RCT)，其試驗組與對照組均可個別視為一個世代研究，其結果或許可以用來闡明一部份相關預後的問題。面對「第一次急性心肌梗塞之後，那些病人最可能在30天內死亡？」這樣的問題，依照「病例對照研究設計」，會先定義第一次急性心肌梗塞且30天內死亡病人為病例組，第一次急性心肌梗塞且存活病人為對照組，進一步區辨兩組的預後因子（如年齡、性別、罹患高血壓、憂鬱症狀等）。病例對照研究的限制主要為「病例組」與「對照組」之選擇性偏誤，此乃兩組間因不明方式產生的系統誤差。此外，有關預後因子資料是回溯性收集得來的，其正確性仰賴於人的記憶或是病歷的完整性（容易產生誤差），如此的研究限制，降低了證據的強度。但是好處是研究的時間短、成本低。

預後問題最好是引用世代研究的證據，如此可以避免上述病例對照研究之限制。在上述的例子中，判定第一次發生急性心肌梗塞的一群病患（一個世代），從他們發病確診時就收集與結果（死亡）有關的各類特性資料（預後因子），經過一段世代時間的追蹤，再檢驗具備哪些特性的病患會死而那些會活。缺點是研究追蹤的時間長、經費成分高，且個案失去追蹤的機會高。

臨床情境

您是一位在小兒科門診服務的醫護人員，有一天您碰到一位年僅10個月的女嬰（小美），最近剛因罹患腦膜炎(meningitis)出院至門診迴診檢查。小美的父母關心她會不會因腦膜炎產生後續問題或殘障，您不清楚發生的機率如何？但承諾去找尋答案。於是您形成了一個臨床問題：患腦膜炎孩童，演變成長期（持續5年）神經、認知、行為、發展障礙與失能等後遺症的機率有多少？

實證醫學的第一步驟就是將臨床foreground questions轉化成具有PICO (或PECOT)架構形式的問題如下：

Patient and/or problem: 罹患腦膜炎的幼童

Exposure：相關預後因子（如發病年齡、性別、體重、感染病菌種類、住院天數等）

Comparison (if relevant)：無

Outcomes：長期神經、認知、行為、發展障礙與失能等

Time: 5年

（待續…………各位讀者您自己先試試看搜尋可獲得的最佳研究文獻證據）

※參考資料：

1. G. Guyatt & D. Rennie: User’s guides to the medical literature. AMA press, 2002.

2. E. Fineout-overholt, B.M. Melnyk: EBN users' guide, Evaluation of studies of prognosis. Evidence-Based Nursing 2004.